Da bi se suzbile prijevare kao dio Zakona o lažnim tvrdnjama, vlada sve više gleda na pravilo 72 sata i Medicare. Ovo pravilo može biti glavobolja za bolničke administratore jer je lako slučajno prekršiti pravila prilikom podnošenja računa za nadoknadu.
72 Pravilo sata i Medicare
Pravilo od 72 sata je dio Medicare Prospective Payment System (PPS). Pravilo kaže da sve ambulantne dijagnostičke ili druge medicinske usluge koje se obavljaju u roku od 72 sata prije prijema u bolnicu moraju biti povezane u jedan račun. Drugi način da se formuliše pravilo je da se ambulantne usluge obavljene u roku od 72 sata od bolničkih usluga smatraju jednim potraživanjem i moraju se naplatiti zajedno, a ne odvojeno.
Primeri dijagnostičkih usluga koje su obuhvaćene pravilom 72 sata uključuju:
- Laboratorijski rad
- Radiologija
- Nuklearna medicina
- CT skenovi
- Anestezija
- Kardiologija
- Osteopatske usluge
- EKG
- EEG
Nepovezane dijagnostičke usluge su uključene
Jedan od zbunjujućih aspekata pravila o 72 sata je da se nepovezane ambulantne usluge mogu uklopiti u bolničku operaciju.
Na primjer, recimo da pacijent ide u bolničku ambulantu i napravi joj rendgenski snimak noge. Oseća bolove u nozi i treba da se pregleda. Ovo bi izgledalo kao da bi se naplaćivalo samostalno, odvojeno od svih drugih potraživanja. Međutim, ako se isti pacijent prijavi u bolnicu u roku od 72 sata na prethodno zakazanu bolničku operaciju, tada se rendgenski snimak noge naplaćuje zajedno s operacijom. Operacija čak i ne mora biti na njenoj nozi. To može biti potpuno nepovezana procedura, kao što je operacija srca. Važan dio u ovom scenariju je da je rendgenski snimak bio dijagnostička usluga.
Ostale usluge mogu biti isključene
Razlika između "dijagnostičkih usluga" i "drugih usluga" ključna je za razumijevanje kako funkcionišu pravilo 72 sata i Medicare. Pogledajmo drugi scenario da vidimo razliku između njih. Ista pacijentica kao gore, nakon što je otkrila da ima artritis u nozi, vraća se sljedećeg dana u ambulantu na fizikalnu terapiju. Budući da fizikalna terapija na njenoj nozi nije povezana s njenom prethodno planiranom operacijom srca, fizikalna terapija se može naplatiti odvojeno od operacije srca.
Međutim, postoji izuzetak od ovog pravila. Ako je fizikalna terapija povezana s operacijom koju ima u roku od 72 sata, tada je fizikalna terapija povezana sa bolničkom operacijom jer su one povezane. Koristeći našu istu pacijenticu kao primjer, terapija bi bila u paketu ako je imala hitnu operaciju noge pošto je terapija obavljena na nozi koja je operirana.
Evidencija
Da bi se osiguralo da su računi pravilno obrađeni (i plaćeni), bolnica mora voditi ispravnu evidenciju. Ovo je tako da Medicare može klasificirati svakog pacijenta u dijagnostičku grupu (DRG). Svaki medicinski račun mora sadržavati sljedeće informacije kako bi ispunio zahtjeve:
- Dijagnoza (glavni razlog zbog kojeg je pacijent primljen u bolnicu)
- Komplikacije i komorbiditeti (sekundarna dijagnoza)
- Izvršene procedure
- Starost pacijenta
- Spol
- Raspored otpusta (da li je bio rutinski ili je pacijent prebačen itd.?)
Ostanite usklađeni
Kao što vidite, vrlo je lako greškom duplo naplatiti Medicare. Ako bolnica bude uhvaćena u tome, podliježu velikim kaznama. Kako bi ostale u skladu sa zakonom, neke bolnice se okreću kompjuterski potpomognutim tehnikama revizije (CAAT) kako bi pomogle u otkrivanju zasebnih računa koji bi zaista trebali biti u paketu.
